Retraite en groupe de 5 jours : 17 janvier

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Session
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E-mail*
Date de naissance*
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Profession*
Appartenez-vous à un mouvement d'église ?*
- OUI
- NON
Lequel ?*
Avez-vous déjà fait l’expérience d’une retraite selon la spiritualité ignatienne ?*
- OUI
- NON
Quelle est la date prévue du mariage ?
Format de date :MM slash JJ slash AAAA
De quelle date à quelle date souhaitez-vous venir ? Avez-vous une souplesse sur ces dates ?
Souhaitez-vous être hébergés en chambre double ou deux chambres simples ?
- en chambre double
- deux chambres simples
Comment avez-vous connu Penboc'h ?*
- par un média
- par un mouvement d'église
- par des proches
- je suis déjà venu
Votre vie au quotidien
Merci de signaler si vous souffrez de mobilité réduite et de préciser la nature de celle-ci le cas échéant
Merci de signaler et de préciser si vous avez un régime alimentaire (Nous ne pourrons prendre en compte que les régimes sur avis médical. Nous vous remercions de bien vouloir vous munir de votre ordonnance)
Pour mieux vous connaître
Présentez-vous en quelques phrases…*
Afin de mieux vous accueillir, nous vous demandons de bien vouloir vous présenter personnellement en indiquant quelques éléments de votre parcours, vos attentes et les raisons du choix de cette retraite ou session. Ce que vous écrirez ne sera lu que par les responsables. Ceci restera donc confidentiel.
En plus de vous, combien de personnes participent à ce séjour ?*

Merci de nous indiquer les informations relatives aux autres participants.

Participant 2
Civilité*
Prénom*
Nom*
Adresse
Complément d'adresse
Code Postal
Ville
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E-mail
Date de naissance*
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Profession
Votre vie au quotidien
Merci de signaler si ce participant souffre de mobilité réduite ou a un régime alimentaire (Nous ne pourrons prendre en compte que les régimes sur avis médical. Nous vous remercions de bien vouloir vous munir de votre ordonnance)
- mobilité réduite
- régime alimentaire
Merci de préciser la nature de sa mobilité réduite ou son régime alimentaire médical
Autres précisions à apporter

Merci de nous indiquer les informations relatives aux autres participants.

Participant 3
Civilité*
Prénom*
Nom*
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Complément d'adresse
Code Postal
Ville
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E-mail
Date de naissance*
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Profession
Vie au quotidien
Merci de signaler si ce participant souffre de mobilité réduite ou a un régime alimentaire (Nous ne pourrons prendre en compte que les régimes sur avis médical. Nous vous remercions de bien vouloir vous munir de votre ordonnance)
- mobilité réduite
- régime alimentaire
Merci de préciser la nature de sa mobilité réduite ou son régime alimentaire médical
Autres précisions à apporter

Merci de nous indiquer les informations relatives aux autres participants.

Participant 4
Civilité*
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Complément d'adresse
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Date de naissance*
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Profession
Vie au quotidien
Merci de signaler si ce participant souffre de mobilité réduite ou a un régime alimentaire (Nous ne pourrons prendre en compte que les régimes sur avis médical. Nous vous remercions de bien vouloir vous munir de votre ordonnance)
- mobilité réduite
- régime alimentaire
Merci de préciser la nature de sa mobilité réduite ou son régime alimentaire médical
Autres précisions à apporter

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Participant 5
Civilité*
Prénom*
Nom*
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Complément d'adresse
Code Postal
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Date de naissance*
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Profession
Vie au quotidien
Merci de signaler si ce participant souffre de mobilité réduite ou a un régime alimentaire (Nous ne pourrons prendre en compte que les régimes sur avis médical. Nous vous remercions de bien vouloir vous munir de votre ordonnance)
- mobilité réduite
- régime alimentaire
Merci de préciser la nature de sa mobilité réduite ou son régime alimentaire médical
Autres précisions à apporter

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Participant 6
Civilité*
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Complément d'adresse
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Format de date :JJ slash MM slash AAAA
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Vie au quotidien
Merci de signaler si ce participant souffre de mobilité réduite ou a un régime alimentaire (Nous ne pourrons prendre en compte que les régimes sur avis médical. Nous vous remercions de bien vouloir vous munir de votre ordonnance)
- mobilité réduite
- régime alimentaire
Merci de préciser la nature de sa mobilité réduite ou son régime alimentaire médical
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